0541 
HASTALIKLAR
Bacak Ağrısı Ve Siyatik Ağrısı
BACAK AĞRILARININ SEBEPLERİ1-Siyatik olmayan ağrı
Eklem ve kemik kaynaklı ağrılar, romatizmal hastalıklar Damar sistemi ile ilgili ( venöz sistem ya da lenfatik sistem) ya da bacaklarda diğer ödem yapan böbrek ve kalp-yüksek tansiyon hastalıkları, Huzursuz bacak sendromu (travma , cerrahi travma, stres, diabet gibi metabolik hastalıklar, nöropati yapan hastalıklara ek bulgu) Phantom ağrısı- sinir yokluğunda ya da yara nedeniyle oluşan hayalet ağrı2- Siyatik tarzında ağrı-Syatalji
Bel fıtığı Dar kanal Bel kayması Kanal içi tümör, kist, enfeksiyon gibi yer kaplayıcı kitleler Omur cisminde kırık- çıkıklar Yapışık doku-granulasyon-skar dokusu Nöropatik hastalıklar-allerjik-enfeksiyon-bağışıklık sistemi hastalıkları Siyatik noktasına hatalı enjeksiyon uygulamasıSiyatik nedir- nelerle karışır
Siyatik sinir L4-L5-S1-S2-S3 sinirlerinin birbirine katılıp tek sinir haline geldikten sonraki adıdır.Siyatik sinirinin tutulduğu hastalıklar
1-konjenital
meningeal kist yani perinöral kist kont (birleşmiş) sinir kökleri2-kazanılmış
spinal stenoz, kireçlenme ve bel kayması synovial yani ganglion kisti araknoiditis ossifikans kalça ekleminin etrafında kalsiyum birikmesi kalçaya siyatik sinirine hatalı enjeksiyon bacak arkasında siyatik sinirin tuzaklanma nöropatisi kalça eklem ameliyatında hasar3-enfeksiyoz
diskitis lyme hastalığı herpes zoster4-neoplastik
omurga ve omurilik tümörleri multipl myelom gibi siyatik boyunca kemik ya da yumuşak doku tümörleri5-enflamatuar
trokanterik bursitis myositis ossifikans- biceps femoris adalesi6-vaskuler
vascular claudication- topallama psoas hematomu7-yansıyan ağrı tarzında
pyelonefrit, böbrek taşı, kasık fıtığı, apandisit, endometrit ya da endometriozis, aort disseksiyonu vb8-priformis sendromu
9-daha uzakta distalden tutulması
femoral nöropati proximal sacral plexus tutulması diabetik nöropati, tümörler
''Syatik'' in anlamını hala yeterince bilinmiyor
Syatik bacağın en önemli sinirinin adıdır. Syatik diye bir hastalık yoktur. Syatalji demek daha doğrudur . Syatik ağrısı anlamına gelir. O da hastalık ismi değil, sinir basıya uğrayınca oluşan bulgunun adıdır. Toplumda en çok bel fıtığına bağlı syatalji görüldüğünden yanlışlıkla bel fıtığı ağrısını ifade için kullanılmaktadır. Ancak bel kayması, dar kanal, tümör, kırık ya da kireçlenmeye ait kemik basıları da pekala aynı sinire basıp benzer ağrıyı oluşturur. Sinir sistemini tutan enfeksiyon ve nöropati denen sinirin kendini tutan hastalıklarında da syatik ağrısı görülür.
Syatik ağrısı her hastada farklı karakterdedir
Syatik ağrısı her zaman bacak arkasından aşağı düz bir hatla inmek zorunda değildir. Bacağın arkasında 3 ayrı noktada aynı anda da duyulabilir. Örneğin kalça içi, diz arkası ve bilek gibi. Bu da bir syatalji tarzıdır. Veya tek noktada olabilir. Kalça içi gibi. Kalça içinde kalırsa ya da bacağın üst kısmına sınırlı kalırsa kalça hastalıkları ile karışabilir. Bazen tamamen bacak ön yüzünden dize vurabilir. Bu da bir syatalji tarzıdır. Genellikle üst seviye fıtıklarda görülür. Ancak diz hastalıkları ile karışabilir. Ayak altına sınırlı kalan syatalji ise tabandaki metatars kemik düşüklüğüne bağlı yanıcı ağrı ile karışabilir. Huzursuz bacak sendromu ise genellikle kadınlarda geceleri bacaklarda sıçrama ve ağrı şeklinde görülen ve teşhisi zor bir hastalıktır. Tanınmadıkları için yanlışlıkla bel fıtığı teşhisi almaktadırlar. Oysa tedavisi çok basittir. Bacak dış yan yüzündeki ağrı ya da uyuşma her zaman bel fıtığı değildir. Sıkı pantolon ya da kemer kullanan ya da son dönemlerde kilo almakla o taraf yüzeyel sinirini sıkıştıranlarda görülür..
HUZURSUZ BACAK SENDROMU
Huzursuz bacak sendromu toplumun 1/10'unda az çok bulunabilir. %2'sinde orta ya da şiddetli derecededir. Kadınlarda erkekleden 2 kat daha fazla görülür. Her yaşı tutabilmekle beraber genellikle ileri yaşlarda kötüleşme eğilimindedir. Özellikle gece gelen ve bacaklarda ağrı, karıncalanma, batma, sıkışma hissiyle karakterize bir hastalıktır. Uykuyu böler ve kişiyi oturmaya ve ayakta kalıp dolaşmaya zorlar. Kimisi ayaklarına soğuk suyla duş yaparak, kimi de çıplak ayak soğuk taşların üzerinde yürüyerek rahatlamaya çalışır. Hasta yatarken bacaklarda sıçrama hareketleri de görülebilir. Sebebi tam bilinmemekle birlikte beyin dopamin hormonunda düzensizlik, demir eksikliği, periferik nöropati varlığı, bazı böbrek hastalıklarının varlığı ve bazı alınan antipsikotik ilaçlar suçlanmaktadır. Tedavide antiparkinsonien ilaçlar faydalıdır.
SİNİR SIKIŞMASI DEYİP GEÇMEYİN!!
Sinir sıkışması- sinir basısı nedir
Kol ya da bacak sinirlerin basıya uğramasını ayrı ayrı incelenmek doğru olsa da ortak ve pratik olan genel bilgileri vermeyi burda amaçlıyoruz.
Sinir herhangi bir nedenden dolayı sıkışabilir. En çok omurlar arası disk taşmaları sonucu sinir basısı görülür. Boyun fıtığı ya da bel fıtığında baskı omurga içindedir ama bulguları boyun fıtığında kollarda, bel fıtığında da bacaklarda görülecektir. Bunun bilinmesi önemlidir. Çünkü bazı hastalar bel fıtığında neden bacakları muayene ettiğimizi anlamakta güçlük çekmektedir. Sırt fıtığında ise sinir basısı bulguları kaburgalar arasındaki adalelere yansıyacaktır. Üşütmeye bağlı adale ağrısı zannedilebilir.
Fıtıklardan başka sinirlere en çok basan diğer olaylar şunlardır
Yine boyun ya da bel seviyesinde omurgada dar kanal, omurlar arası kayma (listezis), kırıklar sonucu kemik parçalarının baskısı, omurganın kanal içi ya da hemen bitişiğindeki tümör-kist-enfeksiyon nedeniyle sinirlerin sıkışması, ya da ağır skolyoz ya da kifoz gibi omurga bozuklukları sonucu kanal içi sinirlerin basıya uğraması
Omurga dışında yani omurgadan çıktıktan sonra uzakta bir mesafede de sinirler seyir boyunca bir ya da bir kaç noktada aynı anda sıkışabilir. Bu ya civar organ ya da yapıların bazı sebeplerden dolayı kalınlık –kitle kazanmaları sonucu olabilir. Örneğin bilek kanalı sendromunda olduğu gibi avuç içi bağ dokusunun alttan geçen siniri bilek seviyesinde sıkıştırması gibi.... tümör infiltrayonu, metabolik hastalıklarda yumuşak dokularda kalınlaşma sonucu sinirin tuzaklanması, yada kronik zorlama sonucu bağ dokuların kalınlaşması vb..
Sinir basıya uğrayınca ne olur
Sıkışan sinir genellikle önce dağıldığı yer boyunca ağrır. Buna ilerleyen durumlarda duyu değişiklikleri yani tuhaf duyulanmalar (uyuşma, karıncalanma, sıcak su dökülme hissi, yanma, batma) eklenebilir. Bunlar başta geçicidir ve yerleşmiş olmayabilir. Daha ilerlerse muayenede cildin bazı bölümlerinde dokunmakla yerleşmiş duyu kayıpları farkedilebilir. Bu duyu değişiklikleri olsun olmasın daha ileri safhalarda olaya kuvvet kayıpları yani kısmi felçler eklenecektir.. Olay daha da ilerlerse kuvvet kaybı tam olur örneğin ayakta düşük ayak gelişebilir. Bazı durumlarda felcin adaleye yansıması sinsi olur ve hasta farkında olmadan bacakta incelme oluşabilir. İlerliyorsa çok ciddiye alınmalıdır.
Bazen hastalar ayaklarındaki ya da bacaklarındaki kısmi felçleri yürümeyi bozmayacak kadar hafifse anlayamamaktadırlar. Sorulduğunda da 'ayağımda güç olarak problemim yok' diye cevap verirler. Oysa muayenede ayak bileklerini yukarı ya da aşağı çekerek direnç uyguladığımızda biri diğerinden geri kalmakta bunu da yattığı yerden yükselerek hayretle izlemektedirler. Bu durumda hastalar kendilerinde olabilecek kuvvet kayıpları ya da kısmi felçleri pratik olarak şöyle test edebilirler. Uzun süre parmak ucu ya da topuk ucunda yürüdüğünde ayak bileğinin diğerine göre hareketi tam yapamaması ya da çabuk yorulması, yürürken ayak bileğinin içe veya dışa dönmesi ya da ayağın yere takılması, ayakkabının ağır gelmesi, yürürken dizin ya da kalçadan bacağın boşalması, sık sık düşme, yürümeye başladıkça bacaklara dermansızlık gelmesi sonucu oturmak zorunda kalmak vb...
Sinir sıkışmasına yaklaşım nasıl olmalıdır
Bu durumda hiç gecikmeden bir beyin omurilik ve sinir cerrahına (nöroşirürji uzmanı) görünmekte fayda vardır. Çünkü ameliyat gerektiriyorsa bunun uzmanı onlardır. Olay hafifse elbette önce konservatif yani ameliyatsız yöntemler denenecektir. Örneğin bel fıtığında kesin yatak istirahati ve antiödem-antienflamatuar tedavi ve gerektiğinde fizik tedavi gibi. Ancak olay ilerlemişse, kol ya da bacakta kısmi ya da tam felç varsa kesinlikle cerrahi girişimle sinir sıkışmasını açmak gerekir.
Ancak öncelikle sinir sıkışmasına neden olan olayın iyice anlaşılması gerekir. Çünkü bazı olaylar birarada olabilir ve birini rahatlatırken diğeri atlandığında hastada istenen cevap alınamayacak bu da zaman kaybına ve hastanın zarara uğramasına yol açacaktır. En çok rastlanan olay fıtıklarla dar kanalın bir arada olması, dar kanal tanınamazken fıtıklara yoğunlaşılması..Çoğu defa tek başlarına aslında hiç ameliyat gerektirmeyecek fıtıkların cerrahi müdahaleye uğradıklarına tanık oluyoruz. İlaveten var olan dar kanalın varlığında minik fıtıklar bulgu verecek olduklarında nedense cerrahi olarak didiklenirler...Oysa sadece dar kanal açılmış olsa belki fıtıkları bile çıkartmak gerekmeyecektir. Hastalar hep yıllardır fıtık teşhisi almış ve hatta pek çok fıtık ameliyatı ve düzeltme ameliyatı geçirmişken bir de 'aslında sizde dar kanal var' denildiğinde bunu kabullenmesi çok zor olmaktadır. Yıllardır fıtıkla boğuşurken nereden çıkmıştır bu dar kanal, hasta isyan etmeye başlar.
Dar kanal (1) adından da anlaşılacağı üzere omuriliğin yukardan aşağı içinden seyrettiği omurilik kanalı içersinde bazı noktalarda çepeçevre sıkışıp kalmasıdır. Bu seviyeler en çok belde sırayla L3-4, L4-5, L2-3 seviyeleridir. Boyunda da dar kanal birden fazla seviyeyi tutabilir ve bu durumda kollar, ileri safhalarda kollardan başka bacak lifleri de etkilenir ve hasta her iki durumda da yürüyemeyecek noktaya gelir. Beldeki dar kanalda hasta yürüdüğünde ya da ayakta kaldığında bir süre sonra her iki bacağına ağrı ve veya uyuşma ve veya kuvvetsizlik gelecek ve hasta oturmak zorunda kalacaktır. Giderek bu şikayetleri daha da artacak ve bir seferdeki yürüme mesafesi 500m altına düşecektir. O zaman mutlak ameliyat gerekir. Zira bu mesafe altına inmeye devam ettikçe artık geçici felçlere muayenede saptanan kalıcı felçler de eklenmeye başlar ki bu aşama ameliyat başarısı düşmeye başlar. Hasta hiç ayağa kalkamayacak duruma geldiğinde yapılacak ameliyat çok güzel de olsa felçlerin hepsini geri döndüremeyebilriz. Çünkü ölmüş lifler varsa onlar asla geri dönmez. Ölmemiş lifler ancak zamanla geri döner.Kısaca geç kalınmış safhada genellikle olan fonksiyonlar korunur.
Diğer karışan olay ise boyun fıtıkları ile bilek kanalı sendromunun bir arada olmasıdır. Eğer biri atlanırsa hasta yapılacak ameliyattan tam mutlu olmaz. Emin olmak için gerekirse EMG ve NCV sinir ileti çalışmalarından yardım alırız. Bu testler bazen bilekte değil de belki dirsek seviyesindeki sinir sıkışması varlığını ortaya koyabilir. O zaman o seviyeye yönelik yaklaşım yapılır.
Bel kaymaları (1) da çok ciddiye alınmalıdır. Hafif kaymalarda oluşabilen bel ve kalça içi ağrılar, kilo verdirmek ve yüzme gibi karın ve sırt adalelerini güçlendirecek sporlarla omurga desteği arttırılarak zaman kazandırabilir. Daha ilerlerse üç tarzda kendini belli eder. 1-Fıtıktaki sinir sıkışmasını taklit ederek sadece syatik ağrısına yol açabilir. Burda fıtıkla karışır 2-Dar kanal gibi kanalın ön arka çapını daraltarak omurilik sinirlerine basar. 3-Her 2 tip bir arada olur. Bel kayması dar kanal oluşturacak kadar ilerlemiş ise aynı dar kanal prensipleri uygulanmalıdır ve bir seferdeki durup dinlenmeden sağlıklı yürüme mesafesi 500m altına inmişse kayma derecesi ne olursa olsun ameliyata alınmalıdır. Burda da kalıcı felç gelişmişse felcin kaç yıldır var olduğuna ve şiddetine göre geri dönme kabiliyeti değişecektir. Kısaca felç beklemeye gelmez ve onunla pazarlık yapma lüksümüz yoktur.
Bel fıtığında (1) en etkili yöntem elbette mikrocerrahi yani mikrodiskektomi yöntemidir. Endoskopik yani kapalı denen yöntemler sadece intradiskal basıncı azaltmaya yöneliktir. Geçici olarak rahatlık sağlar fakat mesafenin tamamını bu yöntemle boşaltmak zor olduğu için genellikle nüksle sonuçlanır ve hastalar bu defa açık ameliyata yani mikrocerahi yönteme başvurmak zorunda kalırlar. Ameliyatsız bel fıtığı tedavisi zaten tüm beyin cerahlarının yaptığı birşeydir, yeni bir uygulama değildir, felç yoksa zaten hastayı ameliyata almak da etik değildir. Tek bir istisna vardır. Hasta tüm yöntemleri denemiş, hala ağrıyı geçirememiş ve yaşam kalitesi ciddi düşmüşse sekonder endikasyon nedeniyle ameliyata alınmalıdır. Zira bir hastayı felci yok diyerek hayatı boyunca ağrıya mahkum etmek de etik değildir.
Dar kanal ve bel kayması (1) ameliyatlarından her hastanın ve doktorun anladığı da farklıdır. Bugun pek çok nöroşirürjiyen dar kanal ameliyatını farklı biçimlerde yapmaktadır. Kimi tam rahatlatma yaparken kimi küçük kemik kaldırmaları ile yetinmekte ve çoğu kere bu da yeterli rahatlama sağlamadığından hastada şikayetler devam etmektedir. Belki de bu nedenle dar kanal ameliyatları doğru ele düşerse en çok yüz güldürecek ameliyatlardır. Yeterli rahatlama olmadığında da hüsran getirir ve hasta 'dar kanal ameliyatı oldum faydasını görmedim' diye dolaşmaya başlar. Kemik kaldırmalar fazla yapılmışsa mutlak vida sistemi de uygulanmaldır. Çünkü vida ile omurga biomekanik olarak desteklenmezse bu defa omurga yükü taşıyabilmek için zorundan yine aynı yerlere veya bir üst seviyeye kemik yığmaya devam eder, hastanın kanalı gene tıkanır. Ya da desteksiz kalmış omurga kendi içinde kaymaya gider ya da fıtık geliştirebilir. Başka dikkatli olunması gereken bir durum daha vardır. Bel kaymalarında kemik baskıları kaldırmadan sadece kaymayı tespite yönelik vida uygulaması hastanın şikayetini geçirmez. Hastayı dar kanal gibi düşünüp sinir sıkışıklığının hangi seviyede olduğunu tespit ederek ameliyatı planlamak ve ona göre basıları da mutlak kaldırmak gerekir..
Kısacası beyin omurilik ve sinir cerrahisinde el becerisi elbette çok önemlidir ancak tecrübe ve doğru ameliyat planlanması başarının belki de %80 ini oluşturmaktadır.
Bilek kanalı sendromu (carpal tunnel sendromu) CTS
Daha çok hanımlar geceleri yatakta avuç içi ya da kollarına vuran ağrıyı geçirmek için sürekli ellerini bilekten sallıyorlarsa bu konuyu dikkatla okumalıdırlar.
Ele giden en önemli 3 büyük sinirden median sinirin bilekteki fasya denen kalın bağ dokusu altında sıkışması sonucu gelişen bir tablodur. Genellikle orta yaşta görülür. %50 vakada 2 yanlı olur ama genellikle dominant (baskın) elde daha ağır seyreder. Ağrısı tipiktir. Hastalar geceleri ellerine gelen uyuşma ya da ağrı nedeniyle ellerini havada sallarlar, avuç açma kapama yapar ya da üzerinden sıcak ya da soğuk su geçirir.. Avuç içi ya da parmaklarda oluşan ağrı ileri durumlarda dirseğe, hatta omuza kadar yansıyabilir, bu nedenle tanı karışıklığına yol açabilir, %70 vakada zaten boyun fıtığı sonucu sinir basısı mevcutur. Özellikle C6 sinir kökü basısı CTS ile karışır. İlerleyen olaylarda el ve bilek kaslarında güçsüzlük gelişebilir. Özellikle yakalama ve avuçla kavrama zayıflar. Duyu kayıpları yerleşebilir. Genellikle parmak uçlarında olur. Vakanın derecesine göre sinir hasarı EMG (elektromyografi) ve NCV (siniri ileti hızı) denen testine yansıyabilir ya da yansımayabilir (%30). EMGye yansıyanların çoğu ameliyata gider. Yansımayanların ise dayanılmaz ve geçmeyen ağrı nedeniyle bir kısmı ameliyata gider.Bilek kanalı sendromu en çok bileğini fazla kullanan ya da zorlayan kişilerde görülür. Dantel örenler, daktilo yazanlar, pnömatik yani hava basınçlı titreşimli alet kullananlar (asfalt kıranlar gibi), şişmanlama veya hamilelik sonucu ya da metabolik bir hastalık sonucu bileğinde yumuşak dokularda artma gösterenler, amyloidozis, hipotiroidi, diabet, romatoid artrit, akromegali, gut gibi sistemik metabolik hastalığı olanlarda görülür.
El bilek kasları ya da parmak kuvvetinde güç kaybı varsa mutlak ameliyat edilmelidir. İleri güç kayıplarında kayıp fonksiyonların geri dönüş garantisini vermek zordur. Ancak en azından olayın ilerlemesini engellemek için de olsa hangi safhada olursa olsun ameliyat yapılır. EMG normal, fonksiyon kaybı yok ancak şiddetli ağrı nedeniye yaşam kalitesi bozulmuşsa yine de bazı vakalarda da ameliyat gerekebilir.
Ameliyat gerektirmeyenlerde;
1-istirahat-atele alma
2-nonsteroid antienflamatuar ilaçlar
3-2-4 hf nötral pozisyonda tutan ateller
4-steroid enjeksiyonları
Ameliyat tekniğiLokal anestezi ile bilek bölgesi uyuşturulduktan sonra bilek ortasından başlayıp avuç içine doğru dik uzanan 3 cm kesi le deri açılır, altta bilek fasyası da benzer şekilde dikine kesilir, hemen alttaki sinir serbestleştirilir. Bunu yaparken fasyanın avuç içine kadar tüm uzantısı bitinceye kadar kesildiğinden emin olunmalıdır. Çünku az bir bağlantı kalırsa şikayetler geçmez. Burada cerrahın el becerisi ve tecrübesi önemlidir. Cilde yapılacak kesi de tam anatomiye uygun yerden yapılmazsa baş parmak tarafında can sıkıcı duyu kaybı olabilir. Bu açık ameliyatı endoskopik yani kapalı uygulayanlar vardır. Nüksler olabilir.
Ulnar oluk = Cubital tunnel sendromu
Ulnar sinir C7, C8 ve T1 sinir köklerinin birleşmesinden oluşur. Bilek kanalı sendromundan sonra ikinci sıklıkta görülen sinir tuzklanması olmasına rağmen iyi bilinmemektedir. 4 adet potansiyel sıkışma noktaları vardır.
1- dirsek üstünde Struthers bağ dokusu altında: brakial plexusun medial yani iç kordonunun hasarıyla oluşur.. Struthers ligamanı normalde tuzaklamaz ama dirsekten sinir transpozisyonu yaparken dikkat edilmezse bu yukarı seviyede kink oluşabilir.
2-dirsekte: cubital tunnel sendromu: tardy ulnar palsy: epikondil arkası yani ulnar olukta. medial epikondil ile olecranon kemiği arasındaki oluktur.Bağ dokusu sıkıştırabilir ya da travma sonrası ezilir. İdiopatik olabileceği gibi dirsek kırıkları,çıkıkları, artrit ve tekrarlı travmalarda, uzun süren ameliyatlarda pozisyonel bası sonrası da görülebilir.
3-ön kol: FCU flexor carpi ulnaris başlangıcında bağ dokusu altında dirseğin hemen altında bir seviyede.
4- bilekte guyon kanalı içinde.
Motor bulgular:
1-İnterossei adalelerde erime. en çok 1. adalede olur. yani avuç içinde baş parmağın kökündeki adale.
2-wartenberg bulgusu: 3.interossei adale zayıflığına bağlı küçük parmağın dışa açılmış durması
3-Froment'in baş parmak ile kavrama bulgusu: 1 ve 2. parmak arası kağıdı tutarken baş parmağın ilk falanksının extansiyonda, distal olanın fleksiyona geçmesi. sebebi zayıf uktor yerine flexor pollicis longus'un devreye sokulmasıdır.
4-claw- pençe deformitesi: Benedict bulgusu: el parmaklarını arkaya germek istendiğinde 5 ve 4, biraz da 3. parmak MCP eklem seviyesinden geriye bükükken interfalangeal eklemlerden içeri bükük kalmasıdır.
Bulgular
5. parmak ve 4. parmak ulnar tarafında uyuşma , bilek ağrısı ve elde güç kaybı. Ağrı şart deği,l ancak olursa kolun ulnar tarafında yakıcı yanıcı tarzda olabilir. Kramplar yaşanabilr ve soğukta şikayetler daha da artar. Ulnar olukta ellemekle ulnar sinir hassastır. El adalelerinde erimeler görülür.
Elektrodiagnostik çalışmalar:
CTS aksine duysal lif çalışması bir yere götürmez. O nedenle sadece motor liflere bakılır.
Çoğu vakada medial epikondili merkeze alan ve dirsekten yukarı ve aşağı en az 6 cm uzanan gevşek omega şeklindeki insizyonla tuzaklanmaya yaklaşılır. Korunması gereken lifler medial antebranchial cutaneous sinirin posterior dallarıdır (yoksa ön kolun iç kısmında hissizlik olur) ve flexor karpi ulnarise dallar erken ayrılmışlarsa dikkatli olunmalıdır. Sinire internal neuroliz yapılmamalıdı,r çünkü intranöral fibrozis yani yapışık doku oluşabilir.
Cerrahi yaklaşım tipleri
1-Basit dekompresyon (transpozisyon yani yer değiştirme yok). Bazılarına göre sadece bunu uygulamak yeterli olmaktadır.
2-Sinir dekompresyonu ve transpozisyonu
1-sadece cilt altı dokusu
2-flexor carpi ulnaris adalesi içinde yani intramuskuler transpozisyon. Bazılarına göre bu durumu daha da kötüleştirir.
3-submuskuler pozisyon
3-medial epikondilektomi
4-bazen nöroma exisyonu ve greft konması gerekebilir.
Tarsal tunnel sendromuPosterior tibial sinirin medial maleolus arkasında ve altında yer alan tarsal tunnel içinde tuzaklanması durumudur. Genellikle ayak bileği burkulması ya da kırılması hikayesi tariflenir. Romatoid artrit ve tümörlerde de olabilir. Topuk hariç ayak tabanında ve parmakarda ağrı (geceleri kötüleşen) ve uyuşma tariflenir. İntrinsik ayak kaslarının zayıflığına bağlı ayak parmaklarında pençeleşme olabilir.
Bulgular
Siniri parmakla yatağında bastırmak aşağı yayılan uyuşmaya yol açar. Tinel sign denir. Dorsifleksiyon ve eversiyon yatırıldığında 5-10 sn sonra ağrı ortaya çıkacaktır.
EMG ve NCV çalışmaları yol gösterir.
Hafif vakalarda dışardan uygulanan bilek destekleri işe yarar ama inatçı vakalarda cerrahi uygulamak gerekir.
Medial malleolus arkası ve altına doğru 1.5 cm kavisli insizyonla cilt açılır ve retinaculum denen bağ dokusu serbestleştirilir.
MERALGİA PARESTHETİCA=Bernardt-Roth sendromu
Yunanca uyluk ağrısı demektir. LFCN lateral femoral kutanöz sinirin (L2 ve L3 den çıkan tamamen duysal sinirdir) kasık ligamanı altından çıktığı yerde tuzaklanması sonucudur. Bazen diabetik nöropatinin ilk bulgusu olarak da ortaya çıkabilir.
Bulgular
Dizin üstünde, uyluğun dış yüzünde özellikle kıyafet değdğinde yanıcı ağrılar ve duyu kaybı olur. Ağrıyı azaltmak için hasta bu bölgeyi sürekli oğuşturur. %20 vakada 2 yanlıdır. Oturma ve yüzü koyun yatma olayı hafifletir. Kalçayı geriye bükmek ağrıyı arttırır.
Şişmanlarda, sıkı kuşak kemer takanlarda, uzun süre ayakta kalan ya da yürüyenlerde, maraton koşanlarda, diabetlilerde, yüzü koyun ameliyata alınmış şişman kişilerde görülebilir. Abdominal cerrahi sonrası yapışık dokular, kasıktan girişim yapılması, kalçadan kemik greft alınalarda, batın içi kitle bulunanlarda da olabilir.
Tedavi
1-nöroliz-başarısızlık yüksek. Tekrar edebilir
2-dekompresyon ve transpozisyon
3-selektif L2 stimulasyonu
4-sinir kesilmesi. Fakat denervasyon ağrısı gelişme riski var. Mecbur kalınmadıkça yapılmamalıdır.
TORASİK OUTLET (ÇIKIŞ) SENDROMU TOS
TOS: Thoracic Outlet Syndromu hemen daima kolda ve elde ağrı ve uyuşmayla ortaya çıkar. Uyuşukluk tek veya birçok parmağı tutabilir. Kol ve ön kolun iç kısmını tutabilir. Ağrı boyunda, köprücük kemiği altında göğüste, koltuk altında, sırt üst tarafta, yani trapezius ve rhomboid adele üzerinde olabilir., El ve kol üzerinde karşı tarafa göre daha pembe ya da mavi olabilir. El ve kol kasları zayıf olabilir.
TOS standart tedavilere dirençli CTS veya donuk omuz gibi olayların altında yatan gerçek sebep olabilir.
TOS'un çok sebebi vardır.. En sık sebep travmadır. Köprücük kemiği kırığındaki gibi ya ani oluşur ya da kronik tekrarlı travma şeklinde olabilir (daktilo) ayrıca TOS kolunu sürekli kaldıran ve bileklerini tekrarlı bir şekilde kullanlarda da oluşur.
Thoracic outlet syndrome (TOS) torasik çıkışta nörovaskuler demetin anterior ve middle skalen kası arasında sıkışması sonucu ortaya çıkan bir sendromdur. Boyundan kola giden brakial plexusu etkileyebilir ve veya subklavyan arteri sıkıştırabilir, nadiren subklavian vene basar . Nadiren akciğer üst kutupta pancoast tümörü de bu yapılara basabilir.
Bası ya pozisyonel (kol hareketinde klavikül ve omuz kavşağının hareketiyle) veya dururken oluşabilir. Arter, ven ve brakial plexusu çevreleyen adalelerin yapısal kalınlaşmasıyla basması sonucu olur.