0541 
HASTALIKLAR
Omurga Kayması Listezis Bel Kayması Spondilolistezis
Omurlardan üst taraf alttaki omurların üzerinden öne kaymışsa spondilolistezis (nadiren arkaya kaymışsa retrolistezis) denir.
Listezis nedenleri
1-Travma sonucu omurları birbirine bağlayan eklemlerde kırık olmuşsa
2-Yaşla beraber omurlarda bozulma sonucu segmentler arası instabilite gelişmesi sonucu kayma. Kadınlarda erkeklerden biraz daha fazladır.
3-Doğumsal olarak sacrum ile en alt bel omuru arası bağlantının zayıf olması
4-Spondilolizis yani istmik spondilostezis- Embryo gelişimi esnasında omur cismi ile arka bölümü arası bağlantıyı sağlayan istmus denen bölge tam gelişmediği için baplantı yeri aralık kalmıştır.
5-Tümör gibi isthmusu tutan bir olayda bağlantı zayıflaması sonucu patolojik kayma
Bulgular
Kayma olan yerde genellikle fıtık oluşmaz. Oluşacaksa bu çoğunlukla bir üst seviyede olur. Kayma derecesine, tipine ve seviyesine göre değişmek üzere ya sadece dar kanal bulguları ya da sadece omurilikten yan oluklardan çıkan sinir kökü sıkışması bulguları ya da bunların bir arada olduğu bulgular görülecektir. Sadece sinir kökü sıkışma bulguları olursa (genellikle iki yanlı olmasına rağmen) bel fıtığı ile karışırlar. Kaymanın yarattığı MRdaki yalancı fıtık görüntüsüne yanlışlıkla bel fıtığı teşhisi konulabilir. Eğer bulgular dar kanal gibi ise öncelikle yine bel fıtığı sanılabilir. Çünkü dar kanalın kendisi pratikte bel fıtığı ile karıştırılmaktadır. Bu nedenle dar kanal bulgularını iyi bilmek gerekir.
Hangi aşamada ameliyat yapılır?
Bir çoğu dar kanal bulgusu verir ve dar kanal gibi tedavi edilmelidirler. Yani yürüme mesafesi 500m altına inmiş hastalar ağrısı olsun olmasın ameliyata gider. Ya da ayaklarında kısmi ya da tam yerleşmiş felç olanlar ameliyata gider. Ya da ağrı nedeniyle yaşam kalitesi düşmüş olanlar yürüme mesafesi 500m üstünde de olsa ameliyat düşünülebilir. Ameliyatta dar alan seviye ya da seviyelerde basan kemikler kaldırılır. Olay yanlardan çıkan sinir köklerinin oluklarını da kapsıyorsa kemik kaldırma işi yanlara doğru genişletilir. Daha sonra kaldırılan kemiklerin yerine destek olsun ve mevcut kaymayı sınırlasın diye titanyum vida rod sistemi ile omurlar birbirine tutturulur. Ameliyatta kaymış omuru yerine çekme gibi bir işleme teşebbüs edilmez. Yapılan sadece fren koyma işidir.. Zaten bir çoğunda asıl ayakta iken daha fazla öne doğru kayma olup hastayı zora sokmaktadır. O nedenle olanı korumak ve arkadan fazla sıkıştıran kemikleri alıp vida rod sistemiyle tespit etmek yeterli olacaktır. Dikkat edilmesi gereken çok önemli bir nokta daha vardır. Bazıları dar kanal gibi davranmaz sadece siyatik ağrısı yapar ve fıtıkla karıştırılır. Hafif de fıtığı varsa bu hastalar yanlışlıkla fıtık ameliyatına giderler ve düzelmezler. Burada beyin cerrahının tecrübesi çok önemlidir.
Şikayetler ne kadar zamanda düzelir?
Hasta ameliyatın ertesi günü ayağa kalkar ve yürür. Ameliyat öncesi ayağında kalıcı felci olanlar felcin eskiliği ve şiddetine göre sırayla yavaş yavaş düzelme göstermeye başlar. En son eklenen ve daha tam harabiyet yapma fırsatı bulmamış felçler hemen düzelir. Eğer hastanın kuvvet kaybı bir kaç senelik ise ve yerleşmişse diğer bir deyişle o lifler tamamen ölmüşse baskılar kalkmış olmasına rağmen geri dönmeyebilir ve bunu hastaya ameliyat öncesi iyi anlatmak gerekir. Bu aşamada olanı korumak bile bir kazançtır. Hasta yatalak olmaktan kurtulur.
Ameliyat olmazsa ne olur?
Geçici felç aşamasında ameliyat tam sonuç verir. Ameliyat olmazsa kalıcı felç aşamasına geçer. Bu dönemde hasta bir seferde en fazla 200m yürüyüş çıkarabilmektedir. Kalıcı felç aşamasında ameliyat olunursa felcin ağırlığına göre geri dönüşler başlar. Eğer hasta bu aşamada da ameliyat olmazsa, mevcut felç yukarı doğru tırmanıp dizi ve kalçayı da içine alır ve hasta hiç ayakta duramaz hale gelir. Yere yıkılır. Hasta tuvaletini altına kaçırmaya başlar. Bu aşamada bile ameliyat yapılması gerektiği görüşündeyim. Ne geri dönebilirse kardır diye düşünmek gerekir. Bazen motor kusurların düzelmesi için ağır vakalarda bir yıl beklemek gerekebilir. Toplumumuzda ameliyat için başvuran vakaların çoğu geç kalmış vakalardır.
Omurga platinleme ( vida rod= instrumantasyon) ameliyatı
1-Platin ameliyatları kimlere yapılmaktadır?
Omurga kırıkları, bel kayması, ya da tümör veya enfeksiyon nedeni ile oluşan omurga çökmelerinde veya dar kanal nedeni ile ameliyatla fazla kemik kaldırılmışsa omurgaya destek vermek için yapılır.
2-Platinler vücuda zararlımıdır. MR çektirirken sorun olur mu?:
Platin değil aslında titanyum ağırlıklı, vücutta hiç yan etki yaratmayan ve bir ömür boyu kalabilen malzemeler kullanilir ve bunlar MR uyumludur. Ağırlıkları 100-150 gramı geçmez.
3-Platin ameliyatlarından neden insanlar çekiniyorlar?
Çünkü ehil ellerde yapılmadıklarında vahim sonuçlar yaratabilir. Omurlara gönderilen her vidanın dikey ve yatay planlarda belirlenmiş açıları vardır. Bu açılara uyulmazsa sinir dokusu zedelenebilir ve hasta girdiğinden kötü bir nörolojik tabloyla yani felçle çıkabilir. Bu ameliyatları kesinlikle bu işin uzmanları yapmalıdır
4-Kimler yapar bu ameliyatları?
Bu iş beyin ve sinir cerrahisinin işidir. Ortopedistlerden de uygulayanlar var ama ortopedistler daha çok skolyoz cerrahisine emek vermektedirler.
5-Kaç saat sürer, hasta kaç günde ayağa kalkar.?
3-4 saatlik ameliyatlardır. Sırtından platin konulmuşsa ertesi gün yürür. 1 haftada iyice dolanır hale gelir. Yandan açılıp omurların önünden platin takılmışsa (ki bu daha zordur, anterior yaklaşım denir) 4-5 günde yürür ve 10 günde dolanır hale gelir çünkü sağından solundan ilk 3 gün drenleri olacaktır.
6-Bu ameliyatla tamamen normal hayata dönebilir mi?
Hastaların futbol oynamasını beklemiyoruz ama bu kişiler isterlerse koşturabilir, eğilebilir veya zıplayabilir. Yani hareketler asla kısıtlanmamaktadır. Hatta eskisinden de sağlam olmaktadır.
7-Platinler çıkarılıyor mu?
Çıkarmaya gerek yoktur. Çünkü vücuda zararı yok. Çıkarmak takmaktan daha zor bir ameliyatı gerektirir. Eğer çubuklardan biri şans eseri kırılmış ve bu kırılma etine batıp acıtıyorsa çıkarılabilir. Vida kırılması vida boynundan olur zararlı değildir. Sanıldığının aksine sinirden uzak kemik giriş yerindedir..Zaten kaynama çoktan olmuşsa yerinde bırakılmalıdır. İlk 3 aylık dönemde kırılmışsa sistemdeki görevine göre bırakılır veya değiştirilir.. Platinleri takmadaki amaç, kırık ya da çökük omur konan kemik parçaları ile kaynayıncaya kadar geçecek 3-4 aylık sürede omurganın yükünü taşımak yani ona mekanik destek olmaktır. Bir kez kaynama olunca zaten yük kemiğe binecektir, platinler ikinci planda süs olarak kalacaktır.
8-Felçli bir hastaya 4 yıl sonra bile yeniden platin takma ameliyatı yapmayı düşünür müsünüz?. Faydası olur mu?
Eğer MR görüntülerinde omurilik ve sinirlere hala basan önemli miktarda kemik dokusu varsa kesinlikle düşünürüm çünkü bu kemikler kaldırıldıktan sonra bası kalkacağı için hastanın iyileşme süreci hızlanacaktır. Bu hastaları bir nevi dar kanal hastası gibi ele almak lazım. Burada yapılan ameliyat ölmüş liflere yönelik değildir. Sıkışıklıktan dolayı hala ölmemiş umut vaadeden ama devre dışı kalmış sinirleri rahatlatmaya yöneliktir.
9-Ameliyattan korkan hastalara ne tavsiye edersiniz?
Ameliyat olmamakla zaman içersinde satın alacağınız risk bizim ameliyatla size yükleyeceğimiz riskten çok daha büyüktür diyorum. Hak veriyorlar o zaman.
Spinal instrumantasyon tarihçesi
* 18 yy Hadra interspinöz telleme
* 1910 Lange spinöz proses telleme (-rod)
* 1911 Hıbbs ve Albee tibial kemik greft füzyonu
* 1946 Blount ve Schmidt CTLSO eks. immobilizasyon
* 1940 Wilson ilk internal fiksasyon
* 1944 King ilk pedikül vidası
* 1947 Harrington polio skolyozunda rod
* 1950 Schneider-Staufer dekompresif laminektomi
* 1955 Boucher oblik transfaset fiksasyon ve füzyon
* 1963 Roy-Camılle ve Judet-Louis vida-plak
* 1977 Magerl kısa segment fiksasyon- füzyon
* 1977 Dick vida-rod internal fiksasyon
* 1977 Moe ve Denis kavisli Harrington rod
* 1977 Edward sleeve eklemiş
* 1980 Stefee plak-vida VSP sistemi (versatile)
* Krag vida-rod vermont SP
* Kaneda posterior sistemler
* 1982 Luque rod ve sublaminar tel
* 1984 Dunn mobil segmentleri korumuş (kısa mesafe)
* Kostuik ve Kaneda anterior sistemler
* 1984 Cotrel Dubousset kanca rod vida
* 1989 Emin Alıcı
Spinal instrumantasyon (transpedikuler vida) amaçları
* Omurganın normal ağrısız, statik, dinamik ve koruyucu fonksiyonlarını düzenlemek
* Yeterli kanal dekompresyonu (rahatlama) ve redüksiyon(geri çekerek düzeltme) ile stabilizasyonu sağlamak
* omurga iyileşirken deformite, kısıtlılık ve ağrıya yol açmamak
* Erken mobilizasyon ve rehabilitasyon, bakım kolaylığı sağlamak
* Geç dönem defisitlerden korumak
* Füzyonu (kemik kaynaması) hızlandırmak,
* Fleksibl (esnek) olduğundan fleksiyon ve ekstansiyonu korumak
* Büyümeyi engellememek
* Sağlam posterior ark gerektirmemesi avantajdır
Dikkat edilecek konular
* Kemiğe bağlantı biçiminin etkinliği
* Anatomik varyasyonlara uyum yeteneği
* Uygulama ve çıkarma kolaylığı, emniyet sınırları genişliği
* Biolojik uyum
* Yapısal esneklik
* Uzun dönem stabilizasyon
* Giderek vertebraya yük bindirebilme yeteneği (osteopeniye yol açmamalı)
* Füzyon için eksternal destek gerektirmemeli
* Az komplikasyon ve geniş uygulama alanı
* Distraktör (gerici) veya kompresör (sıkıştırıcı) değil fiksatör (tespit edici) olmalı
* Stabilite (sağlamlık) için yumuşak dokulara yük bindirmemeli
* 3 planda da fiksasyon sağlayabilmeli
Kontrendikasyonlar
* kut veya kronik infeksiyonlar
* Kullanılan materyele intolerans
* osteoporosis,osteopenia, osteomyelitis gibi kemik hastalıkları
* Hastada ameliyatla kötüleşebilecek kötü medikal veya psikolojik durum
* D8 üstüne vida göndermemek gerek
* Kanal içi anomaliler (diastematomyeli vb)
* Pedikül anomalisi varsa