0541 
HASTALIKLAR
Beyin Kanamaları
Intracerebral hemoraji ICH Beyin içi kanama
Hipertansif kanama olarak da anılır ama bir ksımında tansiyon yükselmesi eşlik etmez. İnmelerin -30undan sorumludur ve ölümcül olma olasılığı fazladır. Yılda 100.000de 12-15 vakada görülür. SAH subaraknoid kanamalara göre 2 kat daha fazla görülür. KAnama genellikle aktivite sırasında meydana gelir. İskemik enfarktların tersine dakikalar ve saatler içinde yavaş yavaş oturur. Başağrısı, kusma, ve sşuur bulanıklığı gelişir. Kanama miktarıyla ölüm riski arasında doğru orantı vardır. Tanı BT görüntüsü ile kour. İlk 3 saatte hematom %33 olguda giderek büyür. Acil tedaviyı geciktirmiyorsa anjiografi şarttır.(45 yaşından büyük, hipertansiyonu önceden bilinen ve talamus, putamen ve arka fossa kanaması olanlar hariç). Kortikal yüzeye 1 cm yaklaşmış olan hematomlar ve beyincik kanamaları genellikle ameliyat edilir.
Risk faktörleri
1-risk 55 yaşından sonra giderek artar.
2-erkeklerde daha fazla
3-zencilerde daha fazla (daha fazla hipertansiyon görülmesi nedeniyle olabilir
4-önceki bir CVA inme riski 23 kat artırır.
5-alkol kullanımı: çokyakın zamanda orta ya da ağır derecede alkol kullanımı ya da günde 3 den fazla alkol alanlarda
6-kokain, amfetamin fensiklidin gibi kimyasallar
7-karaciğer bozukluğu: pıhtılaşma mekanizması bozulur
Kanama noktaları
Lobar hemoraji -32 oranındadır. Oksipital, parietal, temporal, frontal loblar içine olur. Derin tip kanamalara göre daha iyi seyreder ve alkol kullananlarda bu tip kanama daha fazladır.
Nedenleri
Derin tip kanamanın genişlemesiyle, serebral amyloid anjiopatisi olanlarda, iskemik enfarktın kanamalı hale dönmesiyle, tumor kanaması olarak ya da anevrizma veya avm yırtılması sonrası olabilir. Bazen de nedeni bilinmez.
İnternal kapsul
Kanama yeri ve internal kapsül ilşkisine bakılır. Tüm hareket liflerinin toplandığı bu özel yapıya içten basmak, yada içine alarak dışa doğru genişlemek ya da sadece dıştan basmak durumunda kanamanın klinik seyiri farkedecektir.
Etyoloji
1-hipertansiyon akut ise bazı ilaçlar kullanılıyorsa problem, kronik ise o zaman damar duvarında hasar yaptığı içindir
2-Beyin kan akımının artışı
a-carotid endarterektomi sonrası
b-cocukta konjenital kalp defekt tamiri
c-önceki CVA inmenin kanamalı hale dönmesi
d-migren
e-AVM ameliyatından sonra
f-fiziksel zorlanma
3-vaskular anomaliler
a-avm
b-anevrizma kanaması
c-venoz anjoma kanaması
4-arter hastalıkları
a-amyloid anjiopati
b-fibrinoid nekroz
c-subintimada hyalin toplanması
d-serebral arterit
5-beyin tümörü
6-pıhtılaşma kusurları
7-MSS enfeksiyonu
8-venoz ya da dural sinus trombozu
9-ilaç alkol,sempatomimetikler
10-posttravmatik
11-hamilelik
12-ameliyat sonrası
13-idiopatik
Subaraknoid kanamalar SAK
Beyni örten zarlar içten dışa pia, araknoid ve dura dır. Subaraknoid (araknoid altı) kanamalar araknoid denen zar ile beynin hemen üzerindeki pia denen ince zar arasındaki kanamalardır. En çok bu mesafede yerleşik damarların üzerinde oluşmuş damar baloncuğu (anevrizma) nun kanaması ile oluşur. Anevrizma beyne de gömükse beyin içi kanama da eşlik edebilir. Ya da araknoid zar yırtılırsa kanama yukarı katlara yani dura altına sızıp subdural kanamaya da sebep olabilir.
SAK yılda 100 000de 10-15 vakada görülür.
SAK nedenleri
1-Anevrizmalar %70-75
2-Arteriovenöz malformasyonlar AVM %5
3-Kanama diatezleri yani kanama hastalıkları, antikoagülan (kan sulandırıcı) kullanımı, tümörler,vasculitis denen damarı tutan enflamatuar hastalıklar %5
4-Saptanamayan SAK (hipertansiyon, sonradan tromboze olmuş (tıkanmış) ve anjioda kendini belli etmeyen anevrizma, AVM).
SAK bulguları
Semptomlar kanamanın şiddetine göre değişir. Ani şiddetli kanama başa yıldırım çarpması gibi bir ağrı düşürüp hastanın yere çökmesine neden olabilir. Ardından hemen geçici ya da uzun sürecek olan bir şuur kaybı veya sara nöbeti eklenebilir. Çoğunlukla bulantı ve kusma eklenir. Bu bulgular günlerce de sürebilir. Nadiren de başağrısı anevrizmanın sadece sızdırıyor olmasına bağlı olarak o kadar hafifdir ki , yakında gelecek olan büyük kanamanın habercisi olabileceği atlanabilir.
1-Kanamadan 3-12 saat sonra meningismus bulguları (yani beyni örten zar olan meninkslerin uyarılma bulguları) başlar. (Ense sertliği, Kernig bulgusu vb) Başağrısı ve bulantı kusma birliktedir
2-Koma ya da şuur bulanması ya SAKın direkt bulgusu ya da ilave beyin içi kanamanın beyne bastırıyor olması ile de indirekt olabilir.
3-Fokal bulgular: Kol ya da bacakta kuvvet kayıpları, konuşma bozukluğu ya da göz kapağının düşmesi vb
4-Epilepsi sıklıkla görülür
5-Papilödem
6-Reaktif hipertansiyon günlerce yüksek kalabilir
7-Pyrexia yani vücut ateşinin yükselmesi Çok yüksek ve sürekli oynuyorsa hipotalamus denen hayati merkezin kansız kalması sonucudur. İyi bir işaret değildir.
8-Uygun vakalarda belden alınan (lomber ponksiyon LP) beyin omurilik sıvısı BOS kanlıdır. Ya da hafif kanamalarda gözle bakmakla kanama belli olmaz ama santrifüjde ksantokromi denen özel renk değişimi açığa çıkar.
TETKİK
SAK saptamada Bilgisayarlı tomografi BT en çok kullanılır. Kanama saptamada MR ilk tercih yöntemi değildir. Taze kanamalar hemen oturmaz. Fakat çok sayıda ve minik anevrizma saptamada MR BTden daha hassasdır. Anjiografi ise kanayan damar baloncuğu (anevrizma) ya da AVM saptamada kullanılır ve olabildiğince hemen yapılmalıdır. DSA digital substraction angiografi kontrast meyi daha az kullandığı için bir çok merkezde ercih edilen anjio biçimidir. %20 vakada kanama ardından refleks olarak damar daralması (vasospasm) gelişeceği için anjo negatif çıkar. Yani SAK kanamasının nedeni görülemeyebilir. Daha sonraki bir tarihte işlem tekrarlanır. Nadiren omurilik kanalı yani spinal kanal içinde damar yumağı (spinal anjioma gibi) kanayarak sırtta ani ağrı ardınan başağrısı ve diğer SAK bulguları yapabilir. Bazen de kanamanın yarattığı basıya bağlı olarak omurilik bası bulguları, yani bacaklarda felç gelişebilir.