0541 
HASTALIKLAR
Dar Kanal
DAR KANAL SPİNAL STENOSİS (2)
DAR KANAL NEDİR?
Dar kanal (spinal stenoz), omurgayı oluşturan omur kemiklerinin ortasında yer alan omurilik kanalının ön-arka ve/veya sağ-sol çaplarının daralarak, yukardan aşağı içinden geçen omuriliği bazı seviyelerde kum saati gibi boğmasıdır. Dar kanal bazen de her seviyede bulunan sinir köklerinin içinden geçtiği yandaki kanalcıkların daralarak sinirleri yatağında sıkıştırması sonucunda da farkli tarzda gelişebilir. Birçok kez bu iki tip bir arada bulunur. Dar kanalda en çok sırayla L3-4, L4-5, L2-3 seviyeleri daralır. L5-S1 daralması azdır. L1-2 seviyesi daralması çok çok nadirdir. Hastalık ilerlemişse bu seviye de tutulabilir.Yani dar kanal tek seviyeye sınırlı kalmaz diğer seviyeleri de bozar..Dar kanal boyunda da benzer şekilde gelişir.
BELDEKİ DAR KANAL AMELİYATINA ÖRNEK
Dar kanal tedavisi neden geciktirilmemelidir?
Dar kanal hastaları en az bel fıtıklı hastalar kadar, hatta onlardan daha fazla teşhis ve tedavide önem taşırlar. Çünkü bu hastalar ya yanlışlıkla bel fıtığı tanısı almış ve tedavileri ileri yaşları nedeni ile rafa kaldırılmış hastalardır, ya da ameliyat platin takmayı gerektirdiği için korkutucu ve riskli hastalık grubunda kabul edilip bilerek ihmale uğramışlardır. Oysa dar kanal zamanında tedavi edilmezse sonuçları itibariyle hastayı geri dönüşü çok zor bir nörolojik tablo içine sokar. Yayınlar bulguları yerleşmiş ve kalıcı felç başlamış bir yıllık vakaların ameliyatlarının taze vakalar kadar iyi sonuç vermeyeceğini, hatta iki yıllık vakaların bile ameliyatının nerdeyse boşuna olduğunu bildirse de elde ettiğimiz ameliyat sonuçlarına göre bu hastalar kaçıncı yılda olurlarsa olsunlar mutlak ameliyat edilmelidirler. En azından olanı korumak gerekmektedir. Aksi taktirde hasta yatalak noktaya gelebilir. Dar kanal boyunda gelişmişse bazen omurilikte yara açabilir. Bu defa hem kolları hem bacakları etkileyecektir. Hastalar yürürken bacaklarına tutulma geldiğini ve durmak zorunda kaldıklarını ifade etmektedirler. Çok acil ameliyat gerektirir.
Bel fıtığı ve dar kanal neden karışıyor?
Bulguları benzer olduğundan. Her ikisinde de bacak ağrısı, uyuşma ya da güç kaybı olabileceği için. Bel fıtığında olay genellikle tek taraftadır. Dar kanalda ise genellikle iki bacağı birden tutar. Dar kanal ayakta iken sorun çıkarır. Oturunca hemen geçer. Dar kanal sadece ayakta iken güç kaybı yani geçici felç ya da uyuşma şeklinde gelirse doktorlar tarafından da kolaylıkla atlanır. Sadece uyuşma ile gelen dar kanal hastası doktora gitmesi gerektiğini anlayamayabilir. Kısacası dar kanal herzaman ağrı ile gelmek zorunda değildir. Hem ağrı, hem uyuşma hem de güç kaybı bir arada olursa teşhisi daha kolay olmaktadır.
Dar kanal bel fıtığına benzer bulgular verse de farklı özellikleri vardır. Hafif öne eğik yürürler. Hasta uzun süre ayakta kaldığında ya da yürümeye başladığında bacaklarının genellikle her ikisine birden sadece ağrı ya da sadece uyuşma ya da sadece kuvvetsizlik ya da bunlar birarada gelir. Oturmak ya da bir süre dinlenmek zorunda kalır. Daha sonra yürümeye devam eder. Zaman geçtikçe yürüme mesafesi kısalır. Hatta son dönmelerde ya da günlerde kötüleşme çok daha hızlı ilerler.
Dar kanalda ne zaman ameliyat yapılır, yapılmazsa ne olur?
Dar kanal giderek kötüye giden bir hastalıktır.. Omurilik kanal çapı giderek daralıp omuriliği (bel ya da boyun bölgesinde, bazen her iki yerde birden) boğmaya başlayınca ileti beyinden bacaklara aktarılamadığı için hasta geçiçi uyuşma, ağrı, ya da felç yaşar. Oturmak zorunda kalır. Oturunca geçer. Oturmadan bir seferdeki yürüme mesafesi 500m altına inince artık ameliyatlık olmuştur. Bu dönemde henüz ayakta felç yoktur ancak yine de ameliyata alınırlar. Yürüme mesafesi 200metreye indiğinde hasta farketsin ya da farketmesin artık ayakta ya da bacakta güçsüzlük yani kısmi felç başlamıştır. . Geçiçi felç kalıcı felç aşamasına geldiğinde ameliyat başarısı düşer. Geç kalınmış olunsa da olanı koruyabilmek için mutlak ameliyatla darlığı açmak gerekir.
Ameliyat dışı bir yöntemle dar kanal açılabilir mi?
Ameliyat dışı hiç bir yöntem ordaki sıkıştıran kemikleri buharlaştıramayacağı için etkili olmazlar.
Filmde neden dar kanal atlanıyor?
Kitabi kanal ölçümlerine sıkı sıkı bağlanıldığı için. Oysa dar kanal tanısı filmlerden çok muayene bulguları ve hastanın şikayetlerinden anlaşılır. Şöyleki bazen normalin altında kanal çapı bulunur ama klinik bulgu vermez. Bu durumda ameliyat etmememiz gerekir. Ama bazen de normalin üstü kanal çapları bulunur ama kanalın içini döşeyen bağ dokularının zorlanmaya cevaben kendini kalınlaştırarak efektif kanal çapını düşürmesiyle hastalık bulguları ortaya çıkar. Ameliyat sınırına getirmişse ameliyat edilmelidir ama önce bu özel durumu radyolog bunu rapor etmelidir. SGK ödemesi için gereklidir.
Ameliyat riskli midir?
Bu ameliyat kesinlikle tecrübeli ellerde yapılmalıdır. İleri dar kanallı hastaların beklemekle satın aldıkları risk ameliyatın riskinden çok fazladır. Dar kanal beklemeye gelmez. Felçli aşamada yapılan ameliyatın başarısı felçsiz aşamaya göre çok düşüktür. ileri felç hastayı sonunda yatalak yapar. Hasta altına kaçırmaya başlayabilir
Ameliyat tekniği
Vakaya göre ameliyat planlanır. Dar kanal ameliyatında genellikle arkadan omuriliğe basıp onu sıkıştıran kemik yapılar çıkartılır. Yanlarda sinir köklerine basan ve yan olukları daraltan kemik uzantılar traşlanır. Fazla kemik aldığımız için taşıma gücü düşen ve hatta kayma tehsi taşıyan omurga platin denen (aslında titanyum) metal vida ve rodlarla desteklenmelidir. Bu metaller takıldıktan sonra vücudun kendi kemik yapısı gibi davranacak ve hasta bunların varlıklarını hissetmeyecektir. Bu ameliyata spinal instrumantasyon ameliyatı denmektedir.Titanyumun vücutta alerji yapma riski nerdeyse yok denecek kadar azdır. Birkaç ay içinde omurganın kendisi birbirine kaynayacağından metallere binen yük azalacaktır. Asıl yükü omurga kendisi artık taşımaya başlayacaktır. Bu metaller MR filmi almaya kesinlikle uygundur.
Ameliyat sonrası iyileşme
Ameliyatın ertesi günü hasta yürür. Aradaki farkı hemen görmeye başlar. Öne eğik yürüme ortadan kalkar. Boyun dar kanal ise bacaklardaki tutukluk ortadan kalkar. Kollar canlanır. Bel dar kanal ise hasta bacaklarına kuvvet geldiğini hisseder. Ancak ameliyat öncesi yerleşik felçler düzelmeyebilir.. Çünkü felç aşamasında sadece mevcut olan korunabilkmetedir. Zaten bu da çok önemlidir.Yine de yeni ve en son eklenen felçlerin toparlama eğilimi vardır. Ağrı ise hemen düzelmez. Giderek azalarak 3-4 ayda hastanın üzerinden kalkar. Gerçek anlamda iyileşme bir yılı alır. Hasta 3. gün taburcu edilir.
Ameliyat sonrası vidalar ya da rodlar kırılırsa ne olur?
Bu sistemin erken dönemde kırılabilmesi için hastanın travmaya maruz kalması gerekir.Yine de telaşlanmamak gerekir. Çünkü sinire zarar vermezler. İlk 3-4 aydan önce kırılmışsa kırılan yenilenmelidir. Çünkü kemikler henüz kaynamamıştır. ilk altı aydan sonra artık kaynama olduğu için yük sistemden kemiklere aktarılır ve sistemin işi biter. Kırılsa bile metal yorgunluğundandır. Bu dönemdeki vida boynu kırığı değiştirlmez. Rodlardan biri kırılırsa cilt altından hissedileceği için değiştirlmelidir.
Vidalar nasıl uygulanır? Çıkartmak gerekir mi?
Vidalar bugüne kadar ne dünyada, ne de Türkiyede asla ve asla körlemesine gönderilmemiştir. Daima skopi denen görüntüleme yöntemi ile uygulama yapılır. Bu cihaz hemen her hastanede bulunmaktadır. Vida göndermek için fazla kompüterize cihazlara gerek yoktur. Bazı cerrahlar vidaları 2 yıl sonra çıkartmayı önerir. Gereği yoktur. Çünkü çıkartmak takmaktan zordur. Ancak hastanın psikolojisini bozuyorsa durum kişiye özel değerlendirilebilir.